Бланк-заказ лекарственная аллергия
Ф.И.О._________________________
Л
а б о р а т о р и я «ФИДЕС Лаб»
Год.рождения
_________ Дата_________________
Лекарственные
панели для аллергологического обследования
(определение по
2
тестам (IgE+IgG)
или по 3
тестам (IgE+IgG+РПГ-кровь
с гепарином!)
(необходимые
варианты отметить)
Заказывать
исследования можно только целыми группами препаратов:
|
Пенициллины
|
|
Сульфаниламиды
|
|
Противовирусные
пр-ты
|
|
Бензилпенициллин
|
|
Триметоприм
|
|
Ацикловир (Зовиракс)
|
|
Экстенциллин
|
|
Ко-тримоксазол
|
|
Валацикловир (Валтрекс)
|
|
Феноксиметилпенициллин (Оспен)
|
|
Сульфодиметоксин
|
|
Магниферин (Алпиразин)
|
|
Прокаин пенициллин
|
|
Сульфониламид (Стрептоцид)
|
|
Римантадин (Ремантадин)
|
|
Амоксициллин (Флемоксин)
|
|
Сульфален
|
|
|
|
Ампициллин
|
|
Сульфадгуанидин (Сульгин)
|
|
Противопротозойные
ср-ва
|
|
Клоксациллин
|
|
Сульфатиазол (Норсульфазол)
|
|
Аминитрозол (Нитазол)
|
|
Оксациллин
|
|
Сульфоэтидол
(Этазол)
|
|
Метронидазол
|
|
Карбенициллин
|
|
Бисептол
|
|
Ниморазол (Наксоджин)
|
|
Азлоциллин
|
|
Лидаприм
|
|
Секнидазол
|
|
|
|
|
|
Тенонитрозол (Атрикан)
|
|
Цефалоспорины
|
|
Анальгетики–антипиретики
|
|
Тинидазол
|
|
Цефалексин
|
|
Ацетилсалициловая кислота
|
|
|
|
Цефазолин (Кевзол)
|
|
Парацетамол
|
|
Противотуберкулезные с-ва
|
|
Цефаклор (Цеклор)
|
|
Пропацетамол (Про-эффералган)
|
|
Виомицин
|
|
Цефуроксим (Зинацеф, Зиннат)
|
|
Аминофеназон
|
|
Изониазид
|
|
Цефтибутен (Цедекс)
|
|
Метамизол натрий (Анальгин)
|
|
Метазид
|
|
Цефепим (Максипим)
|
|
Кеторолак (Торадол)
|
|
Опиниазид (Салюзид)
|
|
|
|
|
|
Пиразинамид
|
|
Аминогликозиды
|
|
НПВП
|
|
Фтивазид
|
|
Амикацин
|
|
Индометацин
|
|
|
|
Гентамицин
|
|
Ацеметацин
|
|
Противогрибковые
пр-ты
|
|
Канамицин
|
|
Диклофенак (Вольтарен)
|
|
Амфотерицин В (Амбизом)
|
|
Стрептомицин
|
|
Диклофенак натрий (Ортофен)
|
|
Гризеофульвин
|
|
Нетилмицин (Нетромицин)
|
|
Фенопрофен (Налфон)
|
|
Изоконазол (Травоген)
|
|
Тобрамицин (Бруламицин)
|
|
Ибупрофен (Бруфен)
|
|
Итраконазол (Орунгал)
|
|
|
|
Кетопрофен
(Кетонал)
|
|
Кетоконазол (Низорал)
|
|
Макролиды
|
|
Напроксен
|
|
Клотримазол
|
|
Эритромицин
|
|
Тиапрофеновая к-та (Сургам)
|
|
Миконазол (Дактарин)
|
|
Кларитромицин (Клацид)
|
|
Пироксикам
|
|
Натамицин (Пимафуцин)
|
|
Азитромицин (Сумамед)
|
|
|
|
Нистатин
|
|
Мидекамицин (Макропен)
|
|
Местные
анестетики
|
|
Тербинафин (Ламизил)
|
|
Рокситромицин (Рулид)
|
|
Прокаин (Новокаин)
|
|
|
|
Спирамицин (Ровамицин)
|
|
Лидокаин
|
|
Противогельминтные
средства
|
|
|
|
Артикаин (Ультракаин)
|
|
Диэтилкарбамазин
|
|
Фторхинолоны
|
|
Бензокаин
(Анастезин)
|
|
Карбендазим (Медамин)
|
|
Норфлоксацин (Нолицин)
|
|
Мепивакаин (Мепикатон)
|
|
Левамизол (Декарис)
|
|
Офлоксацин (Таривид)
|
|
Проксиметакаин
(Алкаин)
|
|
Мебендазол (Вермокс)
|
|
Пефлоксацин (Абактал)
|
|
|
|
Никлозамид
|
|
Ципрофлоксацин (Ципробай)
|
|
Витамины
|
|
Пиперазина адипинат
|
|
|
|
Аскорбиновая
к-та (вит. С)
|
|
Празикуантел (Билтрицид)
|
|
Антибиотики
разных групп
|
|
Рибофлавин (Витамин В2)
|
|
Пирантел (Гельминтокс)
|
|
Рифампицин
|
|
Пиридоксин (Витамин В6)
|
|
|
|
Клиндамицин (Далацин)
|
|
Ритинол (Витамин А)
|
|
|
|
Линкомицин
|
|
Никотиновая к-та (Витамин РР)
|
|
|
|
Тетрациклин
|
|
Токоферол (Витамин Е)
|
|
|
|
Доксициклин
|
|
Холекальциферол (Витамин
Д3)
|
|
|
|
Ванкомицин (Ванкоцин)
|
|
Цианобаламин (Витамин
В12)
|
|
|
Врач________________________________
тел.____________________
e-mail:___________________
|
